何宝丰医生的科普号

在人类生活中，因各种原因造成人体各关节疾病：引起关节疼痛及功能障碍。而其中髋关节是较常受累的关节之一。出现关节疼痛，行走困难，甚至丧失生活能力。人工全髋关节置换为此类病人带来了福音。这些病人在施行人工全髋关节置换术后，关节疼痛消失，关节功能恢复。目前全世界每年因各种原因引起的髋关节疾病行人工全髋关节置换手术近50万人，主要是在发达国家。人工全髋关节是什么制成的？那些人需要行人工全髋关节置换？而在人工全髋关节置换术后应注意什么？您通过阅读以下内容，可以为您解决一些疑虑，使您能对人工全髋关节有一些更多了解，使您早日恢复关节的健康。1. 人工全髋关节是由什么制成的？人工全髋关节一般是由对人体无毒的金属（钴铬钼合金或钛合金）及超高分子聚乙稀（塑料）根据人体关节的解剖特点，仿照关节的功能设计只制造。植入到人体内，起到原来髋关节的作用。2. 哪些疾病需要行人工全髋关节置换？因各种原因造成髋关节严重的疼痛及活动受限。影响了生活及工作的病人，均要考虑行全髋关节置换。常见的疾病有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、晚期股骨头无菌坏死及老年人股骨颈骨折、先天性髋臼发育不良、继发引起髋关节炎等。3. 怎样进行人工全髋关节置换手术？经过术前的各项检查后，确定病人可以进行手术。病人在麻醉状态下，医生将病损的关节打开，切除病变的股骨头，选择一个适合病人股骨髓腔大小的金属柄嵌入股骨内。同时修整、打磨坏损的臼窝，用专用工具将臼窝重建后，嵌入人工臼。再选择合适的人工头嵌入颈内，将头复位后就能得到一个无痛的、活动好的人工全髋关节。4. 人工全髋关节是怎样固定在体内的？目前有两种固定方式：一种是对身体无毒的粘合剂，将人工关节的假体粘在骨质中。它仅适用于高年龄病人（大于70岁）及骨质疏松的病人。它的优点是术后病人可以即刻扶拐负重活动。缺点是在若干年之后，有些病人出现骨质破坏，引起假体松动，给再次手术带来困难。生物固定它是目前较提倡的方式。将人工假体表面经特殊处理与骨质接触后使骨组织能与假体长在一起，达到一个稳定的固定。优点是骨质破坏少，再次手术方便。缺点是负重时间晚，约6周以后。此种方式适合于年青病人。5. 人工全髋关节置换术后应怎样康复？手术后，一般病人要按照医生的要求进行康复活动。麻醉苏醒6小时后可以半坐，2天后就可以下床扶拐活动。但6周内应注意避免手术侧髋关节内收外旋（即盘腿动作或向健侧卧时双腿之间应加软枕），禁止屈髋超过90度和直腿抬高。下地时非骨水泥（生物）固定者患肢避免负重以防止发生髋关节脱位或松动。2—3个月就可以逐步去拐恢复正常行走。因为每个病人的病情不同，因此会为每一个人制定一个康复训练计划。术后病人可以做一般人所能做的事情，但重体力劳动、剧烈运动均不适宜。提倡骑车、游泳、散步等运动。6. 肌肉锻炼l 股四头肌练习病人仰卧患肢屈髋屈膝位，膝下放一适当枕垫固定，背伸踝关节做伸直膝关节并练习保持6—10秒钟，然后放下小腿为一个完整动作，每天10组，每组10次。做此练习时注意大腿不能离开枕垫。l 臀中肌练习病人取健侧侧卧位，双下肢内侧夹一软枕以保持患肢外展位，做患肢抬高放下锻炼臀中肌。7. 人工全髋关节置换术后并发症l 神经损伤坐骨神经及腓总神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，多出现于术后1—3天。主因术后下肢安放不当、下肢延长及臀下血肿引起而造成运动障碍和皮肤感觉变化。如发生应解除所有敷料，屈膝20—30度，踝关节中立位，进行踝关节被动背屈练习，以避免继发足下垂畸形。l 血肿血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会，多出现于老年病人和术后48—72小时关节活动较多的病人。如血肿持续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，应及时制动，以缓解症状，必要时须切开引流或行血管结扎。l 疼痛疼痛是术后最常见的症状，严重者可影响髋关节功能的正常恢复。对于术后1—2天内疼痛严重者可适当加大止痛药物的剂量或使用镇痛泵（静脉镇痛泵或硬膜外镇痛泵）l 下肢不等长术后双下肢不等长现象十分常见，主要表现是术侧肢体延长。一般允许误差在1cm左右，其不会对术后走路产生影响。特殊情况下可能会出现1.5—2cm差别，可引起跛行、继发性腰骶部疼痛及坐骨神经麻痹等。绝大多数双下肢不等长的病人，不需要特殊治疗，随时间的延长，许多病人感觉上会逐渐适应，必要时可调节鞋跟高度。8. 人工全髋关节置换术后关节假体可以使用多少年？人工全髋关节置换术后假体在体内可以使用多久取决于3个重要因素：手术技术是关键的第一步。要通过一个专业熟练的医生将适合病人骨髓腔大小的假体准确装入人体内。第二是要选择一种适合病人骨质所能接受及合适的人工假体。第三是术后病人要学会使用、保护好假体。以上3个因素如果能把握好目前的临床随访多于20年是没有问题的。因此对于60岁以上的老年人可以说不需要再行手术，而对于年青病人都有可能接受二次手术的机会。

Getting Around After Hip Replacement Surgery 髋关节置换术后功能锻炼The following are some ways to incorporate movement after you have had hip replacement surgery. Discuss these techniques with your physicians and orthopedist before attempting them. Your physical therapist may modify some of these techniques depending upon your situation (i.e., age, weight, and procedure). Only do the techniques that are recommended by your physician and/or therapist.下床步骤1由床的患腿侧下床，理疗师会教你怎样挪动手术肢体并帮助你怎样使用助行器。Get out of the bed on the same side as your operated leg. You physician and/or physical therapist will show you how to move your operated leg properly and will assist you the first few times while you're in the hospital.步骤2Pivot on your hips using your elbows to help. Keep your body straight with your operated leg kept to the side. Do not twist your leg.以肘关节帮助支撑髋部，保持手术肢体与躯干在一条线上，禁止扭转患肢。步骤3Move your unoperated leg around and sit on the edge of the bed keeping your operated leg straight. Hold onto your walker for support and stand. Do not bend forward as you try to stand. 将非手术侧腿移动至床边并保持患腿伸直。扶住助行器支撑站立，努力站起来时不能向前倾斜。Sitting 坐下步骤1Sit in firm, straight-backed chairs with high seats and armrests. You should avoid low, overstuffed chairs. Back your walker up until you feel the chair touching the back of your legs. 坐高位直靠背带扶手的座椅，座椅避免过低，坐垫避免过厚过软。后退助行器直至感觉到腿的后方接触到座椅。步骤2Release your hands from the walker and reach down and hold onto the arm rests. Slowly lower yourself keeping your operated leg straight out in front. 将手从助行器上解放出来后抓住座椅扶手，支持慢慢降低身体，保持手术侧肢体伸直在前方。步骤3Sit then slide back in the chair bending your unoperated leg first. You use this technique when using a toilet with arm rails as well.先弯曲健侧腿向后滑动身体坐下，同样将此方法用于上卫生间。Walking 行走Once you can stand, you will use a walker to help you keep your balance. Initially you will be told to place only a small amount of weight on your operated leg as you walk. As you become stronger, your doctor will tell you when you can increase the amount of weight placed on your operated leg. 当你能够站立时，可以借助于助行器保持平衡。刚开始患肢只能部分负重行走。当肢体力量强壮时，医生会告诉你什么时候增加患肢负重量。步骤1 Place the walker a few inches in front on you and hold on to the walker firmly with both hands. Keep you hip straight and step your unoperated leg into the center of the walker. To protect your hip, avoid rotating your hip or foot. 将助行器放置在面前几英寸处，用双手握紧助行器，保持髋关节伸直，将健腿置于助行器中间。步骤2 Lean on the walker and let it support your weight. Step forward and through the walker with your operated leg. Be careful not to wrap your leg around the legs of the walker. 借助行器支持体重，术侧腿与助行器一起踏向前，注意不要碰到助行器腿。步骤3 Lift your walker straight up (if it doesn't have wheels). Be sure to place all four of its legs down before stepping forward again. 提起助行器（如果助行器没有轮子），确定放稳所有助行器四条腿后方可再次迈向前方。Crutches 拐杖Once your muscles are strong enough, your physical therapist and/or physician may recommend crutches instead of using a walker. Your therapist will give you guidelines on how far and how long you may walk. When using crutches, put your weight on your palms, not your armpits. Don't twist to turn, take small steps instead. Your physician and/or therapist will tell you how much weight you can put on your operated leg. 当肌肉力量足够强的时候，理疗师会建议使用拐杖代替助行器。理疗师会制定行走实时间和距离方案。当使用拐杖时，身体的重量负在手掌上，而不是负重于腋窝下方。不能扭转身体，而以一小步代替旋转。理疗师会告诉你患肢能够负多少重量。步骤1 With the crutches firmly in place, place pressure on your hands, not on your armpits. 正确握紧拐杖，将符合置于手上，而不是腋下。步骤2 Move the operated leg and both crutches forward at the same time. 同时向前移动患肢和双拐。步骤3 Looking up and straight ahead, first step through the crutches with the operated leg followed by your unoperated leg。 注视前方，首先拐杖和患肢迈出，紧跟着迈非手术腿。Walking Up Stairs with Crutches 扶拐杖上楼With your crutches upright on the floor and firmly planted for support, lift your unoperated leg and place it on the step. Leaning forward on the crutches, lift yourself up. Use the crutches and your unoperated leg to support your weight. Now lift your operated leg up onto the step. You may want to have someone help you the first few times until you become comfortable with stairs. 握紧拐杖直立于地面上，先健侧脚放置在楼梯台阶上，将身体倾向前，利用拐杖支撑身体向上，利用拐杖和健腿支撑支撑自己的体重，然后抬患侧脚置于台阶上。Walking Down Stairs with Crutches 扶拐杖下楼梯Place your crutches and your operated leg on the lower step. Use the crutches for balance and lower yourself carefully down onto the step moving the crutches as you move the operated leg. Again, you may wish to have someone assist you the first few times you try this. 将双拐和患侧脚放到下一级台阶上，利用拐杖保持平衡和移动身体，再次移动拐杖同时移动患脚，最初几次可以由其他人来帮助。应该的避免危险动作At first some movements will put too much strain on your new hip joint, which could cause the ball to slip from its socket. A therapist will teach you which movements to avoid. A few of the most risky ones are: 最开始活动时避免过度活动，否则会导致关节脱位，理疗师会讲述什么动作需要避免，最危险的动作是什么：坐Don't let your knee cross the midline of your body.不能使你的膝关节交叉过身体中线错误Rather, sit with both feet on the floor, with your knees six inches apart.双足置于地上，双膝关节之间保持6英寸距离。正确转身Don't plant your foot and rotate your new hip inward.避免将足固定而旋转患侧髋关节。错误Rather, turn both your feet and your body.应该同时转动躯干和患足。正确弯腰Don't bend all the way over from the waist.不能完全弯腰错误Rather, use a device, such as a long-handled grabber to reach down.正确的做法是以一种装长柄抓钩延长正确Once You Are At Home 当你在家时It is very important that you follow your surgeon's instructions. The following suggestions should be discussed with your surgeon before your hospital discharge遵循外科医师的指导是非常重要的，指导意见是主治医师在出院之前决定的。If you will be using a walker or crutches to assist with walking, ask your doctor how much weight you may put on your operated leg. 如果需要使用助行器或者拐杖，向医生问明患者可以负多少重量。Remember that you will probably tire more easily than usual. You may want to plan a rest period of 30 to 60 minutes mid-morning and mid-afternoon. 记得你会较平时更容易疲劳，可以计划每天上午十点左右和下午3点左右休息30-60分钟。It is safer and easier to get in and out of chairs using both arms and you should avoid low or overstuffed furniture. To increase your comfort, use a cushion or pillow to raise your body while seated. 充分利用双臂起落座椅是比较安全和简单的做法，避免坐过低和厚软垫座椅。坐起的时候可以用电子或者枕头垫高垫着。An elevated toilet seat may reduce stress to your hips and knees as you sit and stand. 利用高位马桶在起来和坐下来时可以减少髋关节和膝关节的应力。A shelf placed in the shower at chest height may reduce having to bend to retrieve items while in the shower. A bathtub seat (bench) allows you to sit while bathing for increased safety and comfort.为了增加安全性和舒适度，洗浴时可以坐在浴缸座上。A long-handled bath sponge may be used to reach lower legs. Women can also purchase razor extenders to shave their legs. 使用长的搓澡巾可以到达下肢，女患者可以购买剃刀给自己的腿剃面。Avoid sweeping, mopping, and running the vacuum cleaner. Use long-handled feather dusters for dusting high and low items. Your doctor will tell you when it is okay to sweep, mop, and vacuum.避免扫地、拖地和使用吸尘器，用长把手羽毛单子打扫高位和地位置的灰尘。你的主治医师会告诉你什么时候可以扫地、拖地和使用吸尘器。You may ride in a car, but you must follow your doctor's instructions for how to get in and out of the vehicle. You can raise the height of the car seat with pillows to protect your hips and knees as well. 你可以乘坐轿车，但是必须按照医生的知道上下车，用枕头垫高车上的坐垫保护髋膝关节。Your doctor will talk with you about when you can drive, typically within four to six weeks after surgery. If you have a car with manual transmission, talk with your doctor about driving limitations. Make sure you can brake the car without discomfort before you attempt to drive in traffic. 医生会告诉你什么时候可以驾车，一般情况下在手术后4-6个星期，如果你的汽车是手动变速器，医生会告诉你驾驶注意事项，确信你在驾驶时刹车没有不舒服。Constipation is a common problem for patients following surgery. This is usually due to your limited activity and any pain medications you may be taking. Discuss your diet with your doctor. It should include fresh fruits and vegetables as well as eight full glasses of liquid each day, unless your doctor tells you otherwise.便秘是患者术后最常见的问题，便秘可限制活动和止痛药物的应用。Your doctor will probably give you a prescription for pain pills. Please follow your doctor's instructions concerning these medications.主治医生会给你止痛方案，请按遗嘱服药物。Some swelling around the incision is normal. You will find it more comfortable to wear loose clothing to avoid pressure on the incision. Ask your doctor or other qualified health professional about appropriate wound care. 伤口周围稍微隆起是正常的，穿宽松的衣物可以减少对伤口的压力，找主治医生或者有许可证的专科医生做适当的伤口护理。

股骨头坏死保髋治疗指南（2016 版）股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又称缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）或无菌性坏死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。ONFH 的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH 具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH 的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60% 最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎，临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH 治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH 具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH 患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH 的诊断和分期着手，重点介绍ONFH 的保髋治疗方法。一诊断和分期（一）诊断典型ONFH 的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1. 病史：创伤性ONFH 多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH 相关的病史可能还包括：镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH 可称为特发性ONFH（idiopathic ONFH）。2. 症状和体征：早期或极小病灶的ONFH 可无任何症状，典型的ONFH 可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4” 字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3. 辅助检查：ONFH 辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可见股骨头内密度不均匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT 对ONFH 的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI 是目前诊断早期ONFH 的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X 线方法的Ficat 分期，而后基于髋部MRI 的Steinberg 分期（又称Pennsylvania 大学分期）逐渐被广泛应用，ARCO 分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH 研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH 分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat 分期：又称为Ficat-Arlet 分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 ～ IV 期，见表1。2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世纪80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法细则见表2。3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世纪90 年代构建了ARCO 分期方法。它将ONFH 分为0 ～ IV 共五期，具体见表3。二保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompression，CD）是较为经典的手术方法，之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH 早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要“ 减压”。在此基础上，近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术，可降低股骨头塌陷的风险。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质（demineralized bone matrix，DBM）、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外，各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施，它可将坏死的负重区域调整至非负重区域，进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重等生活方式的改变，药物治疗，体外高能震波治疗，高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是，减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH 发病机制研究结论来看，ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程，需同时兼顾生物学和力学，详见表4。表4 ONFH 不同保髋方法的生物学和力学效应▼三保髋适应症的个体化原则ONFH 保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，ONFH 保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：（一）早期的ONFH 更适宜保髋治疗；（二）年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后，采取合适的治疗措施。四保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在Mont MA 等的治疗建议中，将非手术治疗归类为I 级（insufficient evidence，证据不足），但其作为补充的治疗方式，仍值得积极尝试。（一）非手术的保髋策略1. 生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。2. 药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）等均对ONFH 有防治作用，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。3. 生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手术保髋策略1.CD：CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD 术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。2. 前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告，我国也有散在报道。前体细胞治疗ONFH 需关注：ONFH 为股骨头坏死关注以下几个问题：（一）如何提升细胞治疗效率；（二）规范体外扩增或诱导分化细胞技术；（三）关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。3. 非结构性植骨术：非结构性植骨术为广义概念，植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用，也可与其他治疗方法联合应用。4. 不带血管的骨移植术：已有的研究多为不带血管的腓骨移植术，不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运，与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实，不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植，在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术：髋部血运丰富，通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶，可以改善股骨头内循环，促进骨生成。但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂，而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。6. 吻合血管游离骨移植术：多指吻合血管的游离腓骨术（free vascularized fibular grafting，FVFG），国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止，唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制，预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，FVFG 治疗的患者经10 年以上随访，自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低，但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高，目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。7. 髋部截骨术：多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），适用于日本ONFH 研究标准III 期之内，对于I-C 和II 期，Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示，TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能，是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道，但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。8. 多孔金属棒植入术：多孔金属是一类特殊的材料，它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽，将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，早期随访满意。但也有研究显示，钽棒不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD，应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。(文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会)

腰间盘突出和腰间盘突出症是两个不同的概念，腰间盘突出是椎间盘退变和损伤的结果，即使影像学上对神经有压迫，相当一部分人也没有症状；20%的正常人都有腰间盘突出（磁共振显示椎间盘突出），这种变化就是退变，代表人体生长发育的老化阶段，不是病，当然也无需治疗。如果腰间盘突出刺激或压迫到神经，导致腰腿疼痛、麻木、无力等，我们就称其为腰间盘突出症，是病，需要“治疗”。好在70%以上的腰间盘突出症患者有自限性，一般3周~3月内症状会自行消失。保守所谓腰间盘突出症保守治疗，实际上主要是利用该病的自然病程——自限性的一系列非特异治疗，是否有效主要与疾病本身的特点有关，还与疾病发病时间长短及神经损伤轻重有关，目前国内外还不存在专门治疗腰间盘突出症的灵丹妙药。保守治疗的目的和机理：1、有效缓解腰腿痛急性发作的症状；2、为消除神经根炎症创造条件；3、避免一切使神经根压迫刺激加重的因素；4、营养神经，促进神经损伤（麻木）恢复；5、减轻椎间盘压力，促进突出髓核的还纳和吸收——这种情况发生在百分之几的极少数病人。我们强调保守治疗的目的是致痛炎症消退，避免新的椎间盘-神经刺激，而不主要是椎间盘突出消失或还纳。保守治疗要掌握疗程，3周~3个月（=自然病程）；也就是说三周内症状一般不会缓解，保守治疗超过3个月症状仍然明显的，一般就效果不佳（或无效）。保守治疗的有效率大约70-80%左右，其中一半症状消失，另一半长期留有轻微症状。选择能缓解疼痛的体位和活动，疼痛明显时可以卧床2~3天左右；症状缓解了，就可以进行一定的活动，如果力所能及，可以坚持上班和轻微活动。这样的康复计划，相比以往严格卧床1~3个月，疼痛缓解比例还要高，这一结论已被国外大样本对照试验所证实，与一般人的治疗休养观念很不同。长期卧硬板床，不但对恢复无益，而且会造成腰肌萎缩等一系列卧床并发症；治疗期间可以做力所能及的活动，这样恢复更快。可以配合消炎镇痛药物（如西乐葆 或扶他林 或安康信等）、营养神经药物（如维生素B12、弥可保等）、舒筋活血（如腰痹通、活络丹等）药物。短期腰围（2~3周），理疗，有部分病人会从中受益。按摩、牵引等传统疗法，虽然广为流行，但疗效缺乏循证医学证据。手术 首选椎间孔镜微创手术，切口0.6厘米，术后2小时就可以离床行走，第二天可以出院。有效率95～99%，效果立竿见影，对脊柱和软组织基本没有损伤。我们开展这项领先技术，感觉“椎间盘突出问题解决了”。 经典手术前选择：20~30%的病人，保守治疗无效，需要手术治疗。在最后选择传统手术治疗之前，还可以选择介入治疗或微创手术，包括硬膜外封闭、等离子射频、椎间孔镜、椎间盘镜等等。硬膜外封闭或骶管封闭，近期60-80%有效；远期30-40%有效。等离子射频、椎间盘镜有效率比较高。每一项疗法都有最佳适应症，需要有经验的专科医生提出建议，患者根据优缺点进行选择。预防在症状缓解期的腰间盘突出症，坚持锻炼腰背肌非常重要，这样做的目的是强健的腰背肌可以有效保护腰椎，减少异常受力，减轻腰间盘的负荷。另外，还有一种相对简单易行的方法，是倒走。理论上讲，倒走作为反向运动，能强制人体重心后移，从而矫正姿势。相反，高跟鞋会导致和加重腰痛症状，因为它的作用是强制人体重心前移。从人体力学角度讲，鞋对于人，就相当于建筑物的地基，地基前倾，重心必然前移，脊柱的弯曲加大，高跟鞋被称为腰椎杀手道理也就在于此。所以，大夫们都会告诫椎间盘突出患者不宜穿高跟鞋，患者也都加以注意。患者反馈患者：发病时间2012年1月1日，右小腿外侧肌肉疼痛。臀部右侧受到牵连，手压迫疼痛。腰右侧手压迫也有痛感。曾在2012年1月2日南通一院就诊，做过针灸、按摩，没有疗效，还是疼痛。走路困难。进行退走锻炼，无效。 2012年1月2日南通一院拍过CT，L3--S1椎间盘平扫，影像学表现：椎间生理曲度变浅，部分椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。腰4/5椎间盘向后突出，硬脊膜囊受压，两侧侧隐窝狭窄。所见椎管前后径未见狭窄，椎旁软组织未见肿胀。 想到陈主任处面对面咨询就诊治疗，恳请陈主任亲诊治疗。患者：陈主任：您好！昨天到省中医院得到您的诊治，表示衷心感谢！！陈主任说属于器官老化。老化程度严重吗？还想问问陈主任，就目前行进中时有疼痛，生活中该注意些什么，康复过程中可做些什么来减缓疼痛？敬请陈主任指教。谢谢！患者：感谢陈大夫跟我讲了那么多的病理知识，说得深入透彻，听得我明明白白，使我心里踏实了很多，心里的烦恼一下子烟消云散。再一次表示衷心的感谢！

腰痛是临床常见症状，常有人问我怎么锻炼对腰部有好处，更多的人问我“散步可以吗？跑步可以吗？跳舞可以吗？练瑜伽可以吗？”请记住：不是任何一种锻炼对每一个人都适宜的，也不是每一种锻炼都能对人体全身产生必要的帮助，比如跑步、走路对人的肺功能的改善有益，但却对脊柱、关节有疾病的人有害（尤其是体重偏胖的人）。因为跑步、走路等活动均属于需要承担体重的活动，这类活动过程中，脊柱、关节都需要承担体重。对于腰痛的病人来说，正确锻炼的重要性不亚于任何治疗。有确切资料表明：长期的、有针对性的锻炼，能明显减少腰痛复发的机率及复发时的症状。俯卧于床面，将上背部抬起俯卧于床面，将上背部及并拢的两腿同时抬起锻炼要点：将躯体抬起，在空中停留约5秒钟后再放下来，休息约8秒钟后，再次抬起。锻炼次数：感觉到微疲倦即停止。不可贪多，以免过度锻炼导致劳损，反而得不偿失。备注：以上两种锻炼方式对所以腰痛病员均适宜。也许有人说，这两个锻炼对我来我太难了，尤其是第二个锻炼，我根本不能把腿抬起来。没关系，你只要有把抬起的动作，能感受到背部肌肉紧张，就起到了锻炼的效果。另外：游泳是非常好的锻炼，对于体型偏胖的人尤其适宜（因为水的浮力帮助人体承担了大部分体重）。也许有人会说“我不会游泳呀！”不会游泳没关系！我们的要求是，只要你在水里运动（哪怕只是动动手、动动脚都好），就起到了锻炼的效果。但是最好是在温水里游泳，如果普通游泳池，则需要每次游泳结束后及时将身体擦干，并注意保暖。对部分背部肌肉松弛的病人，倒退行走有一定帮助。还可观看火热节目《医生来了》之“家里锻炼”（搜索http://www.samsph.com/health/639/134/1/）和“您家的沙发有问题”（搜索http://www.samsph.com/health/639/136/1/）来学习锻炼方法和了解相关知识。张允副主任医师 出诊时间：周一上午，周二上午，周三下午，周四下午四川省人民医院中医骨科8诊室本文系张允医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

微创椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出和部分椎管狭窄的首选手术方式，是经皮内镜下椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD），较其它手术的优势在于：放大镜下操作，视野清晰，创伤小，基本不出血，康复快。手术基本原理：通过微小的通道对神经根减压，可以通俗的理解为：通过小的管道“搬除压迫神经的石头”，可谓是“螺蛳壳里做道场”。（一）手术种类：包括两种手术方式一种是指经典的经腰椎侧后方（经椎间孔）入路椎间盘切除术（在局麻下进行）；另一种是指经后路椎板间入路椎间盘切除术（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）（一般需要全麻） 经典意义上的经椎间孔镜手术（前述第一种），不需要牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内环境干扰非常小，不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连，除个别特殊病例外，一般尽量选择这种方式。（二）为减轻、消除患者的紧张、恐惧情绪，现将在手术室的程序介绍如下：患者被接入手术室后先在手臂上打针，局麻手术的患者在医护指导下选择舒适的体位趴或侧卧在手术床上，先透视确定椎间盘突出的位置和穿刺点，然后手术区域消毒、铺盖无菌单，穿刺点局部打麻药，打麻药时医生会告诉你。全麻手术患者经用药后如睡眠状态。手术关键步骤大致分两步：1.置放工作通道：从选定的穿刺点刺入导针（如牙签粗细），透视引导导针到达椎间盘突出的位置，再经导针置放粗细类似铅笔的金属套管至病灶区域，环踞扩大穿刺通道后，更换工作套管，以此作为手术工具的工作通道；2.经工作通道操作：在工作套管内放入内窥镜和手术器械，直视下：用抓钳夹取突出的和椎间盘内松散的髓核组织（防止复发），减压神经根；用射频消融刀头做椎间盘内髓核消融、纤维环成形术手术结束后取出金属套管，缝合伤口，我们一般使用皮内缝合线，不需要拆线。（三）手术痛苦吗？侧路手术一般采用局部麻醉，患者在接受手术过程中是完全清醒的，医生会根据患者的反馈情况使用麻醉药物，一般而言手术部位略有些酸胀是正常的，痛感是能够完全耐受的，有少部分对疼痛比较敏感的患者会稍感疼痛，但时间很短，主要发生于手术操作的第一步，即放置金属套管的时候。（四）手术安全吗？术中患者是清醒的，随时有什么不舒服，都可以和医生进行交流，医生会根据具体情况作出调整，整个过程是安全的；突出的椎间盘就位于神经边上，可以在椎间孔镜下清晰的看到，直视下取出，一般不会伤到神经；能够做椎间孔镜手术的医生大多已做过大量的微创手术、经过严格的培训和资格审查，也保障了手术的安全性。（五）椎间孔镜手术是不是因为微创就切不干净容易复发？椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，当突出程度达到需要手术的时候，此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘，任何的手术操作都不能打破这种退变过程。微创椎间孔镜或其它手术方式，包括微创椎间盘镜、显微镜下或小切口髓核摘除术、开放的髓核摘除术等，只要不是打钉子，手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘（比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右），而保留相对正常的椎间盘（约95%），保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出，若引起症状，可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常，比如稳定性差，或者术后生活方式等有关，其他节段的椎间盘也可能出问题。椎间孔镜手术后复发病例属于少数情况，有报道并不比开放手术复发率高，甚至更低一些。本文系李开华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

进行髋关节置换后，能够恢复如初吗？股骨颈骨折、股骨头坏死、关节炎等疾病的患者，术后都能达到这种效果吗？绝大多数股骨颈骨折、股骨头坏死、关节炎等疾病的患者，术后经过康复训练，基本都能够恢复到之前的状态。因为这些病人的髋关节病变主要发生在股骨头和髋臼两个骨性部分，但髋关节周围的肌肉、韧带等软组织结构仍然是正常的。所以通过人工髋关节置换手术后，将已经发生病变的股骨头和髋臼替换成基本接近正常结构的人工关节，然后与正常的肌肉韧带一起就能发挥正常的髋关节功能。人工关节能用多少年？年轻患者以后还得再换一次关节吗？受到材料、手术技术、术后活动方式及活动量等因素的影响，人工关节确实有使用年限。但是随着近年人工关节的材料、手术技术及制造工艺的改进，其使用年限已经大大提高。目前应用的材料最长使用年限理论上可达到40年以上。因此，对于年轻患者而言，人工髋关节置换也是一个不错的选择。手术后出现一条腿长一条腿短的概率高吗？术后出现两条腿不等长的现象，主要有以下两方面原因：第一，手术本身造成的，即手术将一条腿做长了。但由于现在手术技术已经大大提高，尤其是手术中有专门的器械能够提示医生是否出现下肢不等长的现象，进而在术中就可做出相应的调整。因此，手术造成双腿不等长的现象基本可避免；第二，手术后实际上两条腿是等长的，但很多患者因为长期的髋关节病变，已经习惯一条腿长一条腿短的走路方式。术后两条腿突然等长了，但是患者走路时骨盆倾斜的姿势没有调整过来，术后早期下床走动时，反而会感觉一条腿变长了。但这只是一种感觉，随着术后的康复锻炼，倾斜的骨盆逐渐恢复到水平位置，这时双腿不等长的感觉也会逐渐消失。手术后还会感到疼吗？由于髋关节在人体中所处的部位较深，所以，患者对手术本身带来的疼痛会比较模糊，而且这种术后疼痛基本不会影响康复锻炼。髋关节置换后，会不会有些动作做不了了？以后还能运动吗？对于大多数股骨头坏死、髋关节发育不良或骨性关节炎的患者来说，进行髋关节置换后，功能状态基本不受影响。但是像深蹲、穿袜子、坐矮凳子、系鞋带、盘腿等需要髋关节深度屈曲的动作，在术后六周甚至三个月内，最好不要做。在这段康复期内做这些动作，可能会导致髋关节脱位。而等到手术伤口完全愈合后，基本的日常生活将不受到影响。髋关节置换后，能够过安检吗？能够做MR检查吗？现在使用的人工髋关节材料与人体组织的相融性非常好。而且这些材料都是不带磁性的，因此，髋关节置换后能够过安检，也能做MR检查。人工髋关节置换是大手术还是微创手术？人工髋关节置换发展到现在已经有半个多世纪的时间，手术技术大大提高，手术工具也得到极大改善。虽然目前仍采用传统的开放手术，但真正手术时间只需半个小时左右就能换完关节，造成的创伤也非常小，术后切口在10公分左右。当然，目前也有一些针对人工髋关节置换的微创技术，但髋关节置换的微创手术在我国开展的时间仍较短，所取得的临床疗效也不尽相同，还需更多的长期随访数据和深入的探讨。而对于医生或者患者来说，并不需要拘泥于手术是微创还是开放的，将假体安放到一个非常完美的角度以及获得很好的稳定性，保证长久而安全的使用才是手术的关键。手术成功率高吗？风险大吗？可能会有哪些风险？随着手术技术的提高，人工髋关节置换的早期成功率非常高。当然术后可能出现一些并发症，例如术后感染、下肢静脉血栓的形成等。但医生会在手术前后采取相应的预防措施，因此，这类问题的发生率非常低。手术要住院多长时间？术后多久能下地？在我们医院进行人工髋关节置换手术，住院时间相对较短，一般为一到两周，年轻患者五天就能出院。由于现在采用的假体与骨头之间的初始稳定性和远期固定效果均不错，因此，在术后第一到两天，我们就会让患者下地。如何找您手术？术后如何与您保持长期联系？我的门诊时间是每周二和周四的上午，患者可直接到江苏省第二中医院病房大楼9楼主任办公室找我就医；同时也可与我联系预约就诊时间。本文系朱保华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。